从五脏论治冠心病的研究进展

0 引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血、缺氧或坏死而导致的疾病，也被称为“冠心病”[1]。中国传统医学在冠心病防治策略上有其独特的优势，然而在中医里并没有“冠心病”病名。中医古籍中“胸痹”之名最早见于湖南长沙马王堆汉墓出土的医简《养生方》，此为中国现存最早的医书古籍。《养生法》云：“以右足践左足上。除胸痹、食热呕。”先秦时期《素问·厥论》提出：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代张仲景的《金匮要略》正式提出“胸痹”之名，曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”其主要临床表现为胸背部疼痛，喘憋气短，甚至难以平卧，心痛彻背，因此一般根据临床表现将冠心病归属于“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范畴[2]。

1 胸痹心痛的病因病机以及各脏腑与心的相关性

《医学源流论·病因别论》曰:“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因。”中医古籍对胸痹心痛的研究可追溯至先秦时期，其研究时间跨度长达两千余年，历代医家对胸痹心痛的病因病机见地不一，为后世胸痹心痛患者的治疗提供了大量宝贵的临床经验。现胸痹心痛的病机大多认为以本虚标实，虚实夹杂为主，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏腑。近年尽管对于研究胸痹从脏腑立论的文献日渐增加，但从各脏腑论治依然缺乏统一权威的标准，笔者将从肝、脾、肺、肾四个方面依次进行总结概述。

1.1从肝论治

1.1.1 病因病机及心肝相关性

《素问·藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛”。心肝两者在解剖位置比较接近，且心病者发病部位皆为肝、胆经络循行之处，因此奠定了从肝论治冠心病的理论基础。王冰注《素问·五藏生成篇》：“肝藏血，心行之”提出了肝、心两脏功能相济的理论[3]。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》则认为“七情除喜之气能散外，余皆令肝郁而心痛。”认为肝郁气滞，情志不遂可引起胸痹心痛。姚祖培[4]认为胸痹患者概由久病多瘀，气机受阻，则气不行血，同时胸痹患者多伴有情志不畅，如精神抑郁、焦虑紧张，故从肝论治胸痹心痛。刘玉洁[5]认为胸痹的病机有三个方面，一者肝气不调，气滞血瘀；二者肝郁克脾，痰湿内生，血行受阻；三者肝郁化火，灼伤津液，心失所养。秦海凤[6]等从肝失调达、肝阳不足、肝血不足三个方面导致胸痹心痛的发生讲述了病机的发展，一者肝失调达，气机不畅，气不能行血导致血脉不畅；二者肝阳不足，升发功能失常，筋脉失于温煦，脉络拙急；三者肝血不足，母病及子，心血不足，从而出现心绞痛。

生理位置接近、生理功能相济构成了胸痹从肝论治的理论基础。而病机的关键则是肝的生理功能失调，母病及子，其一肝疏泄功能失调，肝疏泄不及导致气机运行不畅，肝气郁结则血行不畅，血道阻滞形成瘀血；肝疏泄不及导致情志失常，同样也会造成肝气郁结。其二是肝藏血功能失调，肝藏血功能减弱，心脉失养，进而出现心悸、心慌甚至心绞痛。近年“双心医学”这一概念被广泛接受，新的“双心医学”模式在传统的心源性器质性心脏病引发的心理问题基础上更加重视由非心源性器质性心脏病引发的心理问题，这一概念在中西医结合的思想指导下，逐渐完善，而在中医范畴可解释由五脏功能失调，以心肝为主，肝气不舒，情志异常，引发的“双心疾病”[7]。

1.1.2 临床应用

柴胡疏肝散出自《证治准绳》，由四逆散加减化裁而成，因加陈皮、香附、川芎使得全方疏肝理气作用较强，为疏肝理气之代表方。丁怀莹[8]通过对收录15 篇文献中的1340 例气滞血瘀型受试者进行meta 分析，将受试者分为治疗组和对照组，观察评价柴胡疏肝散在治疗冠心病心绞痛中的疗效和安全性，结果显示柴胡疏肝散能有效提高临床总有效率、心绞痛缓解率、心电图改善率等，且治疗安全性较高。杨声亮[9]将160 例气滞心胸型急性心梗患者随机分为对照组（常规治疗+氯吡格雷）和试验组（常规治疗+氯吡格雷+柴胡疏肝散），观察结果显示柴胡疏肝散能有效提高患者心输出量（CO）和左心射血分数（LVEF），降低左室舒张末期内径（LVEDD），从而改善心功能，降低炎症反应发生率。程凯[10]等人将72 只健康雄性SD 大鼠随机分为4 组，假手术组和模型组（给予生理盐水）、阳性对照组（给予麝香保心丸）、实验组（给予疏肝化瘀方），结果显示疏肝化瘀方能有效降低冠心病心肌缺血大鼠心肌损伤程度。朱翠玲[11]等人通过检索CNKI、Wan Fang Data、VIP、CBM、Pubmed、Cochrane library等数据库，最终纳入42 篇文献，43 首方剂，通过统计冠心病合并抑郁症使用中药情况，得出冠心病合并抑郁症最常用的治法为疏肝理气，活血化瘀。此外，有研究表明柴胡疏肝散和氟西汀联用时其对大鼠的抗抑郁作用优于单独使用氟西汀或柴胡疏肝散[12]。

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